Sanidad
El contrato social: la sanidad

Inmersos en esta sexta ola de la pandemia, tan intensa en número de contagios y creciendo, nuestro Sistema Sanitario Público está al borde del colapso, sino colapsado ya. Con noticias abrumadoramente familiares de fallecidos, contagios, disputas entre el Gobierno y las comunidades autónomas, nuevos medicamentos y efectos de las vacunas, nos vemos en un escenario irresoluble, y con los lideres políticos jugando al ping-pong, al tiempo que hacen sus cálculos electoralistas. Desesperante de veras. Exasperante cuando se trata de la salud de la ciudadanía.

En estos días de covid tuve una conversación con mi médica de cabecera. Tras preguntarle por su estado anímico me detalló su estado y el del Centro de Salud (CS). Entiendo que la situación que me relató debe ser semejante en el resto de los CS de España. Podríamos tomar la situación de éste como una media, entendiendo que los habrá en mejor situación, pero tanto también los habrá que estén peor.

Mi doctora me describió las condiciones en las que estaban trabajando en el CS. La situación es crítica desde hace dos años, a saber: el número de pacientes que atienden es elevadísimo; hay una parte de la plantilla del CS que está de baja por depresión o ansiedad; otra parte de la plantilla se ha jubilado en fecha o con antelación porque no soporta la presión; otra parte de la plantilla está de baja por el propio covid o por sus efectos de infecciones anteriores y, por último, los que están tienen que hacer un frente común desesperado en un escenario dantesco. Escenario que en algo se parece a un hospital de campaña en un conflicto armado. Ésta es la sexta ocasión en la que se enfrentan a las avalanchas de infectados, apenas sin descanso entre cada una de las anteriores olas. Tienen que entregar de nuevo la energía de la que ya no disponen para atender a sus pacientes.

En estas circunstancias de saturación y fatiga extrema es muy fácil cometer errores de diagnóstico, pasar por alto detalles importantes para conocer el estado de la salud o equivocar una prescripción. Hablamos de nuestra salud.

Sorprende que hayamos pasado de los aplausos incondicionales a las ocho de la tarde, a que alguna líder haya cuestionado la entrega del personal sanitario, ola tras ola, tan solo en dos años

Este relato me impactó, al punto de indagar en lo que yo intuía que podían ser las causas primigenias de esta situación kafquiana que vive la sanidad pública. Sorprende que hayamos pasado de los aplausos incondicionales a las ocho de la tarde, a que alguna líder haya cuestionado la entrega del personal sanitario, ola tras ola, tan solo en dos años. Este personal del Sistema Nacional de Salud (SNS) que no ha dejado de trabajar durante todo este tiempo.

Las CCAA son soberanas y responsables, de forma exclusiva, en la gestión de la sanidad pública. El Ministerio de Sanidad solo tiene un papel coordinador y emite directrices sobre buenas prácticas, que las CCAA pueden decidir seguir o no. No existe la cogobernanza en materia de salud entre Gobierno y CCAA, craso error.

Como soberanas que son las CCAA, desde el momento del traspaso de las competencias de sanidad comenzó un proceso de redireccionamiento de los Recursos Públicos hacia el sector de la sanidad privada. El mecanismo para justificar este uso de la sanidad privada ha sido la descapitalización del SNS, haciendo que la sanidad pública no funcione, lo cual ha generado enormes listas de espera en atención primaria, atención especializada, intervenciones quirúrgicas, pruebas diagnósticas, rehabilitación... etc.

Este colapso de la sanidad pública ha sido provocado por la falta de inversión de las CCAA. Sus efectos han sido amplificados por el altavoz de los medios de comunicación, por la propia experiencia de los usuarios del SNS, y por el boca a boca. Todo ello ha conseguido generar la desesperanza entre la ciudadanía, al tiempo que surgían “como setas” las propuestas de pólizas privadas de salud.

Hoy un 25% de la población tiene contratada una póliza de salud fundamentalmente utilizada para la atención especializada y para las pruebas diagnósticas. Las aseguradoras tiene su propia estrategia para que las intervenciones quirúrgicas, sobre todo las más costosas, se realicen en los servicios del SNS

Seguros y privatización 

Hoy un 25% de la población tiene contratada una póliza de salud fundamentalmente utilizada para la atención especializada y para las pruebas diagnósticas. Las aseguradoras tiene su propia estrategia para que las intervenciones quirúrgicas, sobre todo las más costosas, se realicen en los servicios del SNS. Las aseguradoras son compañías, mercantilizan los servicios de salud y, como tal, articulan mecanismos para reducir costes y gastos maximizando sus beneficios. Hablamos de salud.

En esta situación discriminatoria se crean de facto dos realidades poblacionales en lo referente al acceso a los servicios de salud: aquellas personas que disponen de renta para gastarla en servicios de salud privados; y la otra parte de la población que, o bien por falta recursos, o bien por convicción, utilizan un mermado SNS.

Los datos son incontestables: en el ejercicio 2020 hubo 12,8 millones de asegurados, más 5,3 millones de seguros dentales, por un valor superior a los 9.000 millones de euros. Parece que la percepción “del colapso de la sanidad alimenta los seguros privados mientras la sanidad pública asume casi toda la carga pandémica: La congestión de la sanidad pública con el covid-19 da el mayor empuje a los seguros privados de salud en una década” según publicaba eldiario.es. Explica Sánchez Bayle, de la Federación de Asociaciones en Defensa de la Sanidad Pública, que “Madrid es un caso paradigmático: ha sido utilizado por la administración para deteriorar aún más la sanidad pública madrileña para expulsar a la gente a la privada”.

Traspaso de competencias

A la pregunta de por qué esta situación del SNS, gestionado por las CCAA, no puede mejorarse, la respuesta está en que el proceso de traspaso de las competencias de sanidad entre el Gobierno y las CCAA se realizó con grandes carencias. Los convenios de traspaso son reales decretos y se pueden consultar en la web del Ministerio de Sanidad. En el año 2001 se realizaron el mayor número de traspasos de competencias a las CCAA, un total de 10. Jose María Aznar era presidente del Gobierno. Los reales decretos de traspasos de competencias refieren bienes muebles e inmuebles, monetarizaciones, gestión de datos y fundaciones, pero no hay ninguna referencia a la garantía de una calidad asistencial del SNS.

Los reales decretos de traspasos de competencias refieren bienes muebles e inmuebles, monetarizaciones, gestión de datos y fundaciones, pero no hay ninguna referencia a la garantía de una calidad asistencial del SNS.

En estas circunstancias el Gobierno no tiene mecanismo alguno para poder, siquiera influir, sobre los modelos de calidad asistencial que decidan adoptar cualquiera de las CCAA, incluso si decidieran realizar una privatización salvaje de su parte del SNS.

Esta realidad supone un conflicto de facto entre el deber del Estado de proporcionar un SNS competente (art.43 de la Constitución), y el derecho de la ciudadanía a recibir cuidados sanitarios de forma ágil y segura por el SNS: las CCAA apoyando la iniciativa privada a través de su desinversión en Sanidad, y el Gobierno sin capacidad para enmendar la situación.

Si la ciudadanía concluyera que ese acuerdo, el contrato social, se ha pervertido mercantilizando los derechos de la ciudadanía a cambio de dinero, podría cuestionarse si el contrato social está superado o si tiene sentido

El conflicto se sustancia y nos lleva hacia el cuestionamiento del “contrato social”: el Estado del Bienestar se fundamenta en que la ciudadanía cede su soberanía a las estructuras del Estado a cambio de seguridad, ya sea seguridad física, alimentaria, habitacional, jurídica, de enseñanza o sanitaria. Cuando el Estado del Bienestar se ve mermado, la ciudadanía se puede preguntar si el objeto legítimo de su cesión de soberanía está siendo conculcado. Si la ciudadanía concluyera que ese acuerdo, el contrato social, se ha pervertido mercantilizando los derechos de la ciudadanía a cambio de dinero, podría cuestionarse si el contrato social está superado o si tiene sentido. En esta situación el sentido de nación o de estado no tendría ya su sentido original y podrían surgir concepciones alternativas al Estado tal y como lo conocemos.

Llegada esta situación en la que las CCAA asfixian el SNS con la desinversión, empujando a la población a la contratación de sanidad privada, en la que el Gobierno no tiene atribuciones ni competencias para cambiar el curso de los acontecimientos, no queda otra salida que plantear soluciones que se encaminen a solucionar la raíz del problema.

La solución más inmediata es que el Gobierno asuma el relato del fracaso del proceso de transferencia de las competencias de Sanidad a las CCAA. Esta es, a priori, la única forma de reconfigurar las competencias hacia un modelo de cogobernanza

La causa del mal es un traspaso de competencias en materia de salud, defectuoso y generalista: sin hacer referencia a la titularidad pública del SNS y de sus medios y sin hacer referencia a los niveles de los estándares de calidad asistencial. La solución más inmediata es que el Gobierno asuma el relato del fracaso del proceso de transferencia de las competencias de Sanidad a las CCAA. Esta es, a priori, la única forma de reconfigurar las competencias hacia un modelo de cogobernanza. Aun así, el camino es establecer estándares de calidad asistencial de referencia para trabajar sobre ellos, y siempre relativos a los estándares de los países de la UE que más invierten en salud.

Es necesario volver a trabajar sobre los textos que fueron base para los reales decreto que determinaron las condiciones de traspaso de las competencias, e incluir en ellos requerimientos que entonces no fueron incluidos. Entre los requerimientos habrían de reflejarse: la forma de cogobernanza entre Gobierno y CCAA; el carácter público de los medios humanos y técnicos del SNS; los estándares de titularidad pública de calidad asistencial, siempre en los niveles de los países de la UE que más invierten en salud; los niveles máximos de temporalidad del personal del SNS... etc.

Esta situación del SNS establece de facto una división en la población, dos Españas: los que pueden acceder a un sistema privado de sanidad y los que han de conformarse con los medios de un SNS pauperizado.

Esta situación del SNS establece de facto una división en la población, dos Españas: los que pueden acceder a un sistema privado de sanidad y los que han de conformarse con los medios de un SNS pauperizado. Esta situación acaba con el principio de la equidad ética social, un elemento que determina una severa asimetría en el contrato social.

Las ILP y su baja posibilidad de éxito

A priori no hay solución para este modelo de SNS puesto que las estructuras del estado están tomadas por los partidos políticos que tienen sus propios intereses, intereses que no suelen coincidir con los intereses de la ciudadanía. Es por ello que la realidad sanitaria pone de manifiesto la parálisis legislativa que atenaza a la ciudadanía y la necesidad de agilizarla.

En nuestra Constitución está contemplada la Iniciativa Legislativa Popular (ILP), pero para su posible admisión en el Congreso se requieren, 500.000 firmas. De las 107 ILP presentadas a la Mesa del Congreso entre 1983 y 2019; solo tres ILP tuvieron éxito; dos fueron incluidas en otras iniciativas parlamentarias; y una fue aprobada por sí sola con modificaciones.

Las ILP, tal como están reguladas en la Constitución, tienen una posibilidad de éxito muy baja (1- 3%), por ello es necesario articular las ILP en términos más participativos, que permitan plantear un desarrollo legislativo ciudadano, en los siguientes términos: número de firmas (100.000); plazo de actividad para promoción y recogida de firmas (10-12 meses); convocatoria de Referéndum sobre la ILP propuesta en los 6 meses posteriores a la finalización de periodo de activación; desarrollo legislativo y reglamentario por parte de una comisión constituyente paritaria y proporcionalmente representada por los diferentes estratos sociales-económicos de la ciudadanía.

Que la ciudadanía tuviera franca la vía del desarrollo legislativo a través de las ILP con referéndum vinculante, evitaría los procesos de mercantilización de lo público, en este caso de la sanidad

Que la ciudadanía tuviera franca la vía del desarrollo legislativo a través de las ILP con referéndum vinculante, evitaría los procesos de mercantilización de lo público, en este caso de la sanidad, al tiempo que abriría una vía para construir una sociedad más madura, responsable y participativa.

Por último, referir cuales debieran ser los pilares de un nuevo SNS: titularidad pública; medios humanos y técnicos exclusivamente públicos; niveles de calidad asistencial en los niveles de los países de la UE que más invierten en salud; gasto sanitario en medios públicos sin conciertos con la sanidad privada; sostenibilidad económica; blindaje en la constitución de la sanidad pública, con medios públicos, como derecho inalienable de la ciudadanía.

El Gobierno, en un intento desesperado por salvar al SNS, ha creado un fondo llamado “Plan de Acción de Atención Primaria y Comunitaria 2022-2023”, y el Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud (CISNS)  ha dado su visto bueno. El objeto del Plan es “darle a la atención primaria el lugar que le corresponde”. Se crea el concepto de ”presupuesto finalista” para la atención primaria en “cofinanciación” con el Ministerio de Sanidad. En palabras de la ministra de Sanidad “se pretende el empoderamiento de la Atención Primaria con acciones dirigidas a reforzar el liderazgo de este nivel como eje vertebrador del SNS”, dotando a los CS de equipamiento para la realización de pruebas diagnósticas. De la misma forma quieren actualizar la cartera de servicios de salud con especial atención a la ”salud bucodental”.

El Gobierno intenta crear una suerte de cogestión, pero las CCAA son soberanas y optan por no colaborar no ejecutando el presupuesto, como ya ocurrió con el “Marco Estratégico para la Atención Primaria y Comunitaria” lanzado en abril de 2019. Recordemos que los CS están desbordados y su personal agotado, pero el negocio de las CCAA es la desinversión en la sanidad para favorecer la implantación de un sistema privado de salud.