Transexualidad
Bulos y hechos sobre la salud trans

Esta pieza tiene como objetivo desmentir los bulos que circulan sobre la salud y las personas trans, para poder situar adecuadamente los posibles debates en torno a la comunidad y no tener que confiar en opiniones desinformadas. En primer lugar, se comenta el tratamiento y el apoyo en los menores trans y las variables asociadas al bienestar de las personas trans, haciendo un esbozo de la situación actual del colectivo en España. Después, se repasan algunos de los mitos habituales sobre las personas trans en el imaginario popular y, por último, se analiza la cuestión de la salud trans.

Las realidades trans son realidades heterogéneas. Una persona es trans cuando su género vivido no encaja con el género asignado al nacer —por genitalidad—. En el caso de que sí sea coherente con este —es decir, en el caso de que sea una mujer y tenga vulva o en el caso de que sea un hombre y tenga pene— se dice que es “cis”. Hay personas cis y trans intersexuales igualmente, se presente la intersexualidad en los genitales o en otras estructuras asociadas al desarrollo sexual. Una persona puede descubrir que es trans en cualquier etapa de su vida, estando esta realidad bien documentada en distintas sociedades y tiempos históricos.

Es complejo hablar del “género vivido” pero, para resumir, se puede decir que el género es una dimensión de la vida social humana, tradicionalmente asociada a la reproducción genética y estructurada de manera que asume y reproduce desigualdades. Lo que llamamos el “género vivido” es el resultado de una amalgama de componentes de distinta clase —biológica, social, histórica y biográfica—, que se definen en una persona y la sitúan como hombre, mujer u otras posibilidades. De esta manera, el género, tanto en personas trans como en personas cis, es siempre autodeterminado¹. 

Las personas trans, como todos los colectivos, viven realidades complejas y diversas, a pesar de los prejuicios sociales que determinan en buena medida las condiciones en las que viven. Existen personas trans binarias (hombres, mujeres) y no binarias, y eso no significa que sean masculinas, femeninas o andróginas, ni que sean heterosexuales, bisexuales o lesbianas. Muchas personas trans usan un solo pronombre, es decir, masculino (él), femenino (ella) o no binario (elle); pero esto no siempre es así, ya que hay personas que usan dos de los pronombres, e incluso los tres. Hay que entender estos elementos como distintas formas de expresar la relación que una persona tiene con las demás y consigo misma en términos de género.

Las modificaciones corporales, sobre todo por medio de tratamiento hormonal, son muy habituales en el colectivo trans, pero ni todas (ni solo) las personas trans quieren modificar su cuerpo

Actualmente el aparato médico aún entiende la realidad trans como definida por una “incongruencia entre el sexo asignado y el género identificado” según el manual más usado, el Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM) de la Asociación Estadounidense de Psiquiatría (APA), si bien esto es cierto solo en parte. Junto al sexo genital se asigna un género y toda la serie de expectativas asociadas; pero ser trans no implica necesariamente sentir una incomodidad con el cuerpo propio (o “disforia de género”, en términos médicos), o un “deseo de deshacerse de los caracteres sexuales” que se asocian a su género. Las modificaciones corporales, sobre todo por medio de tratamiento hormonal, son muy habituales en el colectivo trans, pero ni todas (ni solo) las personas trans quieren modificar su cuerpo. El cuerpo es otro terreno que expresa una relación compleja con el entorno en términos de género.

¿NADIE PIENSA EN LOS NIÑOS?

Antes de analizar lo que se dice y se hace en torno a los tratamientos en menores trans, hay que hacer una aclaración: a menudo se usa la idea de “infancia” de manera que abarca a todos los menores de edad. Este uso dificulta enormemente pensar en la compleja evolución, tanto física como psicológica, que siguen los menores en las diferentes etapas del desarrollo hasta la adultez, y se usa a conveniencia para inventar bulos apelando a la protección de la infancia. En el trato con el menor —en los distintos campos— hay que hacer una diferenciación entre infancia, pubertad y adolescencia, para comenzar.

El argumento de la protección a la infancia, centrado en la salud, es también parte de la crítica a los derechos trans. Se afirma que “quieren hormonar a los niños”, otra versión dice que “quieren operar a los niños” y, a veces, se usa el término “mutilar”. Comentaré más adelante el razonamiento de la “mutilación”.

Pero, en el asunto de los menores trans, la primera pregunta es si existe la demanda de modificar el cuerpo de las infancias trans. La respuesta es no. Los consensos ni se acercan a esta idea. El Posicionamiento Técnico de la Asociación Española de Pediatría destaca el “interés superior del menor” mediante el “acompañamiento y escucha activa del propio relato del niño o niña”, y el trato con “prudencia” y “responsabilidad”. En cualquier caso, no tendría sentido inducir a la persona prepúber a un tratamiento hormonal, cuando el desarrollo hormonal típico aparece a partir de la pubertad y distingue distintas etapas de la adolescencia.

La única recomendación sostenida por los profesionales para infancias trans o con dudas sobre su género es la exploración de este de acuerdo a su edad. Siguiendo los criterios de la Asociación Americana de Psicología, los psicólogos Aron Leibowitz y Scott Janssen afirman que “es importante señalar que no tode niñe o adolescente que no se identifique como cis experimenta estrés o disfunciones como resultado de ello... Une niñe puede ser trans y no encajar en los criterios del diagnóstico de disforia de género”².

Es por ello que la intervención psicológica con una criatura que puede no ser cis debe “dejar de priorizar la identidad de género que pueda resultar..., y tomar como prioridad fundamental el buen funcionamiento social, psicológico y emocional”. También es importante garantizar que los menores tengan acceso a apoyo psicológico siempre que sea necesario, si se tiene en cuenta el acoso sufrido por la infancia trans registrado en estudios como Being trans in the European Union, de la Agencia de la UE por los Derechos Fundamentales, de 2014.

La conspiración del “borrado de las mujeres” (cis)

Rosa María García

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Opinión

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Aparentemente, las personas trans que dedicamos nuestro tiempo, a veces nuestra vida, a luchar por nuestros derechos, queremos destruir a las mujeres cis.

Los tratamientos hormonales solo se recomiendan ─previa supervisión psicológica─ a partir de la pubertad. En esta etapa, a veces se usan agonistas de las gonadotropinas, llamadas coloquialmente “bloqueadores”, ya que “bloquean” el desarrollo endógeno de las hormonas sexuales del cuerpo. Este tratamiento se usa a partir de los años 80, pero antes de usarlo para menores trans se empleaba para menores cis en pubertad precoz. No solo se trata de que el cuerpo “tolere extremadamente bien” este tratamiento, sino que sus efectos (el “bloqueo”) son completamente reversibles, y se ha mostrado que “reduce significativamente los síntomas de depresión y mejora el funcionamiento psicosocial en general”³. El único riesgo real que se conoce al tratamiento es la disminución de la densidad mineral ósea, que es fácilmente controlable. Los profesionales consideran que el beneficio supera en prácticamente cualquier caso estos riesgos mínimos.

Las recomendaciones internacionales en materia de endocrinología también proponen que un “equipo multidisciplinar de médicos y terapeutas confirmen la persistencia de disforia de género y capacidad mental suficiente para dar consentimiento informado” que, aunque se sitúa generalmente en los 16 años de edad, reconocen que puede plantearse antes⁴. Esta recomendación se ha traducido de manera explícita en cinco de las doce leyes autonómicas que contemplan el trato con personas trans: las de Canarias, Extremadura, Madrid, Murcia y Valencia.

Por lo que respecta a las ya mencionadas cirugías de modificación corporal —orquioctomía, vaginoplastia, histerectomía, mastectomía, etc.—, no tiene sentido practicarlas en las etapas en las que la persona es menor de edad, por dos razones fundamentales. En primer lugar, porque son modificaciones totalmente irreversibles y no se tiene la capacidad para dar consentimiento informado en condiciones óptimas. En segundo lugar, porque los caracteres sexuales no se han desarrollado aún adecuadamente, requisito esencial. Por estas dos razones, no hay nadie que exija intervenciones de esta clase en menores de edad.

Los problemas reales de los menores de edad proceden de los pocos recursos destinados al Sistema Sanitario Público, la falta de formación sobre realidades trans en general y la patologización de las vidas trans

Los problemas reales de los menores de edad proceden de los pocos recursos destinados al Sistema Sanitario Público, la falta de formación sobre realidades trans en general y la patologización de las vidas trans. Esta situación produce graves problemas de accesibilidad en torno al apoyo psicológico y tratamientos hormonales⁵. Especialmente en lo que hace al trato con los menores trans o con dudas acerca de su género, es fundamental un reconocimiento básico que permita la construcción sana de un auto-concepto en estos términos, y cuyo desarrollo está ya reconocido a partir del derecho al libre desarrollo de la personalidad y a la integridad (algo que recogen los Principios de Yogyakarta, un documento que sirve de guía sobre la aplicación de la legislación internacional de derechos humanos con relación a la orientación sexual y la identidad de género).

Salvavidas, no “mutilaciones” 

Aunque la asociación entre las vidas trans y las modificaciones corporales sea un lugar común para la mayoría de gente, lo cierto es que hay un desconocimiento general sobre esta relación. Por ejemplo, aunque se suele asociar la existencia trans a las cirugías genitales, no todas las personas trans están interesadas en ellas; ni siquiera en los tratamientos hormonales, a veces⁶. El proceso de transición es complejo y se puede dar de distintas maneras —cambio de nombre y pronombres, de vestimenta, de expresión gestual corporal y oral, etc.—, a menudo tutelado por el aparato médico en lugar de apoyado. De esta clase de barreras al acceso a la atención de las personas trans se hablará más adelante.

Las modificaciones corporales más habituales en las personas son los tratamientos con hormonas, fundamentalmente con estrógenos y antiandrógenos para personas transfemeninas y con testosterona para personas transmasculinas. Los endocrinos suelen referirse a estos como “tratamiento hormonal cruzado”, y las personas trans como “tratamiento de sustitución hormonal” —o HRT por sus siglas en inglés—, término que los endocrinos emplean para todo tratamiento que involucre inducir un balance “normal” de estrógenos o testosterona que el cuerpo no produce —como sucede a veces con la menopausia—.

Este tratamiento produce un balance hormonal más cercano al habitual en mujeres y hombres cis, induciendo a lo largo de los primeros años importantes cambios en los caracteres sexuales secundarios. En todo caso, no existe una guía universal para todas las personas trans, ya que las necesidades no son universales: “La terapia hormonal debe ser individualizada, basada en los intereses de la persona, la relación riesgo/beneficio de los medicamentos, la presencia de otras condiciones médicas y la consideración de cuestiones sociales y económicas”⁷. 

Las terapias hormonales suelen tener dos clases de efectos en el cuerpo. Por un lado, el tratamiento hormonal con testosterona aumenta la masa muscular y redistribuye la grasa corporal, induce el crecimiento del vello facial y corporal, agrava la voz, suele producir acné y, casi siempre, incrementa enormemente la libido; además detienen la menstruación —a ciertas dosis y dependiendo de otros factores no estudiados— y agradan el clítoris mientras que no tiene efectos conocidos sobre el pecho.

Por otro lado, la terapia con estrógenos no es por sí sola suficiente para disminuir los niveles endógenos de testosterona, por lo que se suele acompañar de antiandrógenos. Los efectos de este tratamiento son casi los opuestos a los del tratamiento con testosterona: disminuye la masa muscular, redistribuye la grasa corporal y desaparecen la libido y las erecciones espontáneas; detiene la producción de esperma —disminuyendo el tamaño de los testículos en el proceso—, atrofia el pene y desarrolla pechos; no tiene efectos sobre la voz o el vello facial, ya que la testosterona produce cambios irreversibles en estos aspectos⁴. También pueden producir ciertos cambios en la atención y en la sensibilidad sexual, pero esto no ha sido estudiado aún⁸.

Evidentemente, estas terapias tienen riesgos asociados, pero especialmente relacionados con “empleo intencionado de dosis suprafisiológicas de las hormonas sexuales”¹⁰. Para el tratamiento con estrógenos, esto puede suponer riesgo de trombosis venosa —aparentemente asociado al uso de etinil-estradiol—, fallo hepático, prolactinomas o cáncer de mama. El tratamiento con testosterona excesiva puede producir eritrocitosis, apnea del sueño y, a largo plazo, atrofia del endometrio. Sin embargo, muchos de estos riesgos no están claros —no hay suficiente bibliografía al respecto; los estudios no han sido capaces de dar evidencia suficiente hasta ahora— o simplemente parecen no ser mayores que en la población general para un tratamiento hormonal normal, por lo que, aunque es importante conocerlos, es más importante contextualizarlos. Para todos estos riesgos se recomienda a los especialistas tomar las precauciones y las pruebas necesarias en la persona a tratar.

Otra clase de modificaciones corporales habituales en personas trans implican cirugías. Como explica la guía de atención integral para las personas trans publicada por el Ministerio de Salud de Argentina, “estas intervenciones son [...] un posible componente más del proceso de construcción corporal que, adecuándose a los deseos de las personas, contribuye al desarrollo de las diversas singularidades”.

Las cirugías más habituales son la plastia vaginal, que abarca la orquioctomía (extirpación de los testículos), reconstrucción uretral y creación de una vagina (vaginoplastia), clítoris (clitoroplastia) y labios mayores y menores (labioplastia); así como la mastectomía (reducción o, generalmente, eliminación del tejido mamario), histerectomía y/o ooforectomía (extirpación de útero u ovarios, respectivamente); la metadoioplastia (liberación del clítoris) y la faloplastia (creación de un pene). También hay personas trans que se someten a cirugías no directamente relacionadas con los caracteres sexuales, pero que no por ello dejan de ser rasgos marcadamente generizados, como la nuez o la nariz⁹. 

Evidentemente, cada una de estas intervenciones tiene sus riesgos asociados, y las hay que tienen menos funcionalidad que otras en términos erógenos, por ejemplo; existen técnicas para la vaginoplastia que facilitan la sensibilidad, mientras que esto es prácticamente imposible en la faloplastia, que cuenta con importantes riesgos, para lo cual hay por tanto una demanda mucho menor. También es importante considerar las listas de espera y la posibilidad de saltárselas acudiendo a una clínica privada, posibilidad básicamente marcada por la posición de clase de la persona.

Y, ¿son seguros estos tratamientos, más allá de los riesgos en el cuerpo? Frente al mantra del “acepta tu cuerpo” que cree que las personas trans odian su cuerpo y lo quieren cambiar por ello, o que lo niegan, hay que situar los datos y la perspectiva trans. La vieja idea de que las cirugías son “mutilaciones” presenta las modificaciones corporales como un error, un “engaño” promocionado por algún agente de la conspiración cuya acción nunca es muy clara. Sin embargo, lo cierto es que “los procedimientos de modificación corporal pueden salvar vidas”¹⁰.

Lo que los meta-análisis y las revisiones muestran es que “el tratamiento hormonal cruzado [...] mejora el bienestar en diferentes aspectos: […] menor ansiedad, problemas de disociación, estrés percibido y estrés social, y mayor calidad de vida relacionada con salud mental y auto-estima”¹¹; los indicadores relacionados con la calidad de vida, tanto en aspectos específicos (sexo, imagen corporal y voz) como en aspectos generales, también mejoran tras otras modificaciones corporales y solo en el caso de indicadores específicos o de cirugías costosas y muy poco practicadas, los indicadores se mantenían igual que antes ¹².

Barreras al acceso a la atención sanitaria

Los problemas de las personas trans para acceder a atención sanitaria son diversos, desde los más cotidianos y generales a los particulares, más dependientes de decisiones políticas. En un primer lugar, destaca el desconocimiento de los profesionales sobre las realidades trans. Este desconocimiento no es solo sobre necesidades o posibles intereses médicos, sino también sobre terminología general o sobre los probables problemas de la persona trans; y es reconocido por los propios profesionales, que “tanto en su formación universitaria como durante la formación continuada no adquirieron ni los conocimientos ni las competencias necesarias”¹³.

Esta es la barrera más cotidiana, pero se le añade la incomodidad asociada al nombre administrativo y al trato general, que muchas veces supone un armario para la persona trans. Estos son parte de problemas más generales, no exclusivos del ámbito sanitario: el desconocimiento de las vidas trans, la falta de reconocimiento administrativo —especialmente en lo que hace a las personas no binarias— y de facilidades para cambio de nombre y género en la documentación necesaria.

La atención psicológica profesional supondría un importante apoyo, pero el rol que se le da a la psicología actualmente no es el de terapia, sino el de diagnóstico de “disforia de género”

En lo que hace a la atención especializada, existen problemas aún más profundos. Por un lado, la atención psicológica profesional supondría un importante apoyo, necesario muchas veces, para las personas trans. En un sentido general, se sabe que las personas trans padecen más problemas de ánimo y de funcionamiento social, muy asociados al estatus de exclusión social de la comunidad¹⁴; más particularmente, destaca la necesidad de acompañamiento en un proceso complejo y personal como es la transición, implique los cambios que implique para la persona. Las dificultades en el acceso a la atención psicológica general tienen entonces mucho que ver con los estereotipos desde los que se piensa a las personas trans (especialmente a las mujeres). Acudir a terapia se convierte en una lotería y/o una odisea.

Sin embargo, el rol que se le da a la psicología actualmente no es el de terapia, sino el de diagnóstico de “disforia de género”. Con este se pretende identificar a la persona trans bajo el falso supuesto de que ser trans es una patología o puede asociarse directamente a una, y es actualmente un requisito no para el reconocimiento social sino para un cambio administrativo de sexo y, en muchas ocasiones, para la obtención de otros tratamientos necesarios en el caso.

Esto fuerza a la persona trans a crear una especie de segundo armario, ya que las exigencias de los profesionales para reconocer a alguien como trans se basan necesariamente en modelos sexistas, cargados de estereotipos sobre expresión e interés afectivo-sexual, en los que incluso se ha llegado a contemplar el interés sexual del psicólogo por la mujer trans atendida⁸. Es especialmente preocupante en personas psiquiatrizadas con los llamados “trastornos de la personalidad”, además, ya que el propio manual de diagnóstico DSM-V las excluye de poder acceder a este diagnóstico, por tanto incluso del sistema de tutelaje mismo.

Salud y sociedad

Aunque el desconocimiento de las realidades trans es esperable en un contexto en el que el sexo-género (binario) se presenta como algo “natural” y apegado a la genitalidad —como promesa de reproducción genética—, hay que situar todas estas expectativas dentro de su contexto social e histórico. No se puede separar la realidad de las personas transfemeninas de la transmisoginia⁸, igual que no se puede separar la gestación de los intentos de dominación asociados a la misoginia.

Hay que plantear el desconocimiento de las vidas trans, los bulos malintencionados y las dificultades para acceder a la atención sanitaria en condiciones de igualdad como productos de un complejo social. Este complejo social es el que estructura la comprensión y la discriminación que sufren las personas trans, así como las posibilidades de transformar la situación de la comunidad en toda su heterogeneidad.

Como se afirma en las Normas de atención de la Asociación Mundial para la Salud Transgénero, “la salud depende no solo de una buena atención clínica, sino también de un ambiente social y político que garantice tolerancia social, igualdad de derechos y ciudadanía plena”. Así, continúa, “la salud se promueve a través de políticas públicas y reformas legales que impulsen el respeto y la igualdad de derecho hacia la diversidad sexual y de género, y que eliminen los prejuicios, la discriminación y el estigma”.

Los bulos sobre las personas trans, muy habituales sobre todo en relación a las mujeres trans, son un intento activo de empeorar las condiciones de vida de la comunidad trans

Este no es un trabajo solamente de las instituciones estatales, sino una tarea común. Los bulos sobre las personas trans, muy habituales sobre todo en relación a las mujeres trans, son mucho más que simple desconocimiento: son un intento activo de empeorar las condiciones de vida de la comunidad trans. Esta actividad se denomina discurso de odio, y a menudo toma la forma de acoso, especialmente a través de redes sociales online. Este discurso de odio es un problema extendido por varias razones. Las personas que ejercen este discurso de odio, a menudo organizándose para ello, son impunes, y saben que es así, especialmente porque el proceso judicial —incluyendo información previa necesaria— es largo y difícil, y rara vez está al alcance de personas trans, dadas las condiciones habituales.

En realidad, este discurso está arraigado ─igual que el desconocimiento y los prejuicios generales de los profesionales─ en las mismas formas de sexismo que están necesariamente implícitas en la construcción de los géneros que da lugar a la violencia misógina, a dinámicas de violencia entre hombres o a la reproducción de la división sexual del trabajo¹⁵.

Acabar con la discriminación de las personas trans es una tarea que desafía este sexismo, de manera que es parte una prioridad feminista para desequilibrar el reparto de poder en términos de género y clase social. En cualquier caso, la existencia de una comunidad trans es en sí mismo motivo de reconocimiento, y su estatus de exclusión supone la necesidad de reparación. El conocimiento de sus condiciones es un principio fundamental y un medio para terminar con esta exclusión.