Drogas
Cannabis medicinal: la paradoja de la legislación uruguaya

Uruguay es reconocido como el primer país del mundo que legalizó el acceso integral al cannabis a través del Estado. La venta en farmacias de marihuana recreativa es parte de la política vanguardista. Sin embargo, su uso medicinal sigue estando en un limbo legal. El 95% de los usuarios de productos terapéuticos no tiene una vía de acceso regulada, y queda expuesto a un mercado negro que vende extractos sin controles y con una oferta de alto costo.

Susana pelea con las hormigas y el viento para que no maten sus plantas. Tiene 59 años y vive en Cerro Colorado, un pueblo a 140 kilómetros de Montevideo, Uruguay. Hace dos años sacó el permiso que otorga el Estado para plantar cannabis. Se inscribió en el correo y a los cinco días tenía la autorización en el buzón de su casa. Primero plantó tres semillas que le regaló su hermana. Ahora en la huerta tiene seis plantas. La mitad está al aire libre y el resto en un invernadero. Se ríe al contar que a una se la comieron las hormigas: “La tengo en recuperación”.

En Uruguay más de 8.000 personas están registradas para el cultivo doméstico. “Todo el mundo me dice que lo fume, pero yo no fumo”, dice Susana, que con tres flores de cannabis prepara un extracto que mezcla con un litro de aceite de oliva. Esta solución es su antídoto a fuertes dolores que sufre debido a una terapia de quimioterapia.

En diciembre 2013, Uruguay habilitó tres vías para el acceso al cannabis: el autocultivo, los clubes cannábicos y la venta al público en farmacias

Además cuenta que dejó de tomar los medicamentos que le prescribió su doctora, pero que esta no lo sabe. “Ahora me preparo este aceite que nadie me controla”. Si bien conoce que hay productos que se venden por internet, prefiere elaborar el aceite de manera casera e ir probándolo en su cuerpo: “Son cuatro gotitas en la mañana y cuatro en la noche. Por ahora me saca los dolores”.

En diciembre 2013, Uruguay habilitó tres vías para el acceso al cannabis: el autocultivo, los clubes cannábicos y la venta al público en farmacias. El expresidente José Mujica anunció la legalización de la marihuana como una estrategia para “arrebatarle el mercado al narcotráfico”. La ley uruguaya integró el documento “Estrategia para la vida y la convivencia”, como una de las medidas que buscaba aumentar la seguridad pública. La normativa también formó parte de la política de salud en la que se priorizó la perspectiva de reducción de daños en el uso de drogas.

Tres años después, Uruguay hacía realidad su política vanguardista. Después de cierta reticencia a su implementación, las farmacias abrían sus puertas a decenas de personas que hacían cola para acceder a flores de marihuana controladas por el Ministerio de Salud Pública: 10 gramos semanales por persona. Según datos del Instituto de Regulación y Control del Cannabis (IRCCA), hasta marzo de 2020, 40.563 personas compran el cannabis en los 17 locales habilitados.

En farmacias el único producto de cannabis terapéutico aprobado para su venta es un aceite registrado como medicamento a base de cannabidiol, con baja presencia del componente psicoactivo (THC)

Sin embargo, una de las paradojas de la normativa es que el producto que se comercializa en farmacias, a partir de licencias que brinda el Estado, está destinado a un uso recreativo. Mientras la mayoría de los productos medicinales no cuenta con una regulación estatal.

En farmacias el único producto de cannabis terapéutico aprobado para su venta es un aceite registrado como medicamento a base de cannabidiol, con baja presencia del componente psicoactivo (THC). El fármaco se receta en dos presentaciones: para niños con epilepsia refractaria y población adulta con otro tipo de dolencias; pacientes que representan una mínima parte de los usuarios de productos medicinales.

El 95% restante los adquiere a través de un mercado negro. Según Monitor Cannabis, plataforma que hace un seguimiento de la regulación, casi un 23% lo importa del exterior (Estados Unidos, Suiza, Alemania). Mientras que en el país, la mitad lo hace a través de autocultivo (con y sin registro en el IRCCA) y la otra mitad lo hace a través del suministro por parte de cultivadores o productores.

Los pacientes de cannabis medicinal utilizan estos extractos como sustitutos de productos de la industria farmacéutica paliativa como respuesta a dolores crónicos y enfermedades, con la intención también de reducir la cantidad de medicamentos. Los productos tienen una mayor presencia de cannabidiol y THC, y es una oferta que no está accesible en el sistema de salud. Por tanto los médicos no los pueden prescribir y se comercializan con un costo elevado. También el aceite accesible en farmacias tiene un alto precio.

Derribar prejuicios

Uruguay legalizó el cannabis de manera inversa a cómo lo hicieron otros países del mundo que comenzaron por la producción y venta de marihuana para consumo medicinal antes que el recreativo. Canadá, que también es reconocido como uno de los más avanzados, legalizó el medicinal en 2001 y el recreativo en 2018. España es uno de los países que está evaluando en este momento comenzar por la legalización del uso terapéutico, a partir de un proyecto elaborada por el Observatorio Europeo del Consumo y Cultivo de Cannabis, que contempla una regulación basada en el derecho al autocultivo y la regulación de los clubes de cannabis medicinal.

Según Gustavo Robaina, investigador de Monitor Cannabis, en Uruguay el uso medicinal era casi desconocido. No existían grupos de pacientes ni organizaciones que pujaran por el acceso terapéutico. “La demanda social y política estaba impulsada por organizaciones que querían la regulación del cannabis recreativo. Por eso se priorizó la implementación de ese componente. Lo que estaba vinculado al uso medicinal, o al desarrollo de industria asociada a eso, fue quedando para atrás en el proceso de implementación”, indica Robaina.

España es uno de los países que está evaluando en este momento comenzar por la legalización del uso terapéutico. Uruguay legalizó primero el uso recreativo

Además, si bien en el país el consumo de cannabis estaba despenalizado desde hacía años, existían muchos prejuicios respecto a la legalización integral. La implementación de la normativa tuvo que sortear diversas barreras antes de su puesta en marcha. Incluso en principio la posibilidad de que se vendiera en farmacias generaba más reticencia que la propia ley. A esto se sumó la falta de voluntad política del presidente sucesor de Mujica, Tabaré Vázquez, que si bien integra el Frente Amplio, no siempre estuvo de acuerdo con la normativa, y demoró en dotar de recursos e impulso a la política estatal.

Pero con los años la sociedad uruguaya le fue perdiendo miedo a la sustancia y su uso. A fines de 2019, se presentaron dos informes que dan muestra de este cambio. Rosario Queirolo, del Departamento de Ciencias Sociales de la Universidad Católica del Uruguay, e integrante Latin American Marijuana Research Initiative, analizó la venta de marihuana en farmacias.

Según la investigadora, si bien los resultados son preliminares, estos traen “buenas noticias”. El informe arroja que los vecinos de las farmacias vendedoras no perciben ningún impacto a nivel de inseguridad, consideran que la ley ayuda a disminuir el narcotráfico, y que estar cerca del lugar y en contacto social con los usuarios no aumentó la percepción de riesgo o el consumo.

“Cuando un Estado está más presente y controla dónde la gente puede acceder al producto y quiénes acceden, tal vez esto genera menores problemas de dependencia, menores problemas de intoxicación"

Magdalena Cerdá, profesora asociada del Departamento de Salud Poblacional del NYU Langone Health y directora del Centro de Epidemiología y Políticas Públicas Relacionadas con Opiáceos y Opioides, también estudió los efectos de la normativa. Según la investigadora, quien también presentó cifras preliminares, “no existe un aumento en el consumo de marihuana que se le pueda atribuir a la ley”. Cerdá encuentra interesante que los resultados contrasten con otros estudios que realizó en Estados Unidos, en estados como Colorado o Washington, donde la legalización de la marihuana por razones recreativas generó un aumento en el consumo de la población adulta.

Para la investigadora, este aumento se podría explicar por la falta de una perspectiva de salud pública. “Cuando un Estado está más presente y controla dónde la gente puede acceder al producto y quiénes acceden, tal vez esto genera menores problemas de dependencia, menores problemas de intoxicación. Esto puede explicar por qué no estamos viendo grandes aumentos en Uruguay, y sí en Estados Unidos, que es un modelo altamente comercializado, donde el gobierno no tiene mucho control sobre el producto, sobre la potencia o el acceso”, indica Cerdá.

Hacia un uso medicinal

El cambio en la percepción del cannabis recreativo fue en paralelo a la pérdida de prejuicios por parte de las personas respecto a su uso medicinal. Una encuesta de opinión de Monitor Cannabis muestra que más del 90% de la población aprueba el uso de estos productos. Para Miguel Estefan, presidente de Emecann, asociación creada por usuarios de cannabis, cultivadores y profesionales de la salud, “fue como un efecto dominó, una cosa fue llevando a la otra. Era el propio paciente quien se encargaba de divulgar o informar a los médicos: 'estoy mucho mejor con este aceite’, 'mejoré los dolores' o 'mejoré esto’”, indica Estefan.

Según cuenta la doctora Julia Galzeran, especialista en VIH, adicciones y medicina cannábica, la normativa hizo que el Sindicato Médico del Uruguay comenzara a discutir su posición frente al tema. Según Galzeran, “el cannabis era visto como sustancia de abuso, no como una sustancia medicinal. Pero en ese momento se llegó a una posición de consenso en cuanto a usar el cannabis medicinal si no había funcionado con los tratamientos convencionales. Aunque no todos estuvieron de acuerdo”.

Si bien cada vez son más los médicos que están formados en la sustancia, la falta de regulación lleva a que los pacientes recurran a consultas privadas donde atienden médicos especialistas en terapias cannábicas

En 2015, el decreto 46/015, dio un marco más seguro a los médicos para la prescripción del cannabis. En 2017, se creó la Sociedad Uruguaya de Endocannabinologia (SUEN), de la que Galzeran es presidenta. “Lo que siempre planteo es que el médico lo conozca, lo tenga en la farmacopea y pueda optar. Que cuando un paciente le venga a decir que lo usa no lo juzgue como pasaba al principio. ¿Por qué? Porque es necesario explicar cómo lo tiene que tomar, y cuándo es algo que puede tomar y cuándo no”, señala la médica especialista.

Pero si bien cada vez son más los médicos que están formados en la sustancia, la falta de regulación de la mayoría de los productos lleva a que los pacientes recurran a consultas privadas donde atienden médicos especialistas en terapias cannábicas, que hacen un ejercicio privado de la profesión. A estos servicios solo acceden personas con alto poder adquisitivo. Otra opción son asociaciones como Emecann, donde trabaja de forma voluntaria personal de la salud.

Voluntad política

En diciembre de 2019, la necesidad de generar normativas que impulsen el uso terapéutico llevó a que se aprobaran dos leyes: una integral para el fomento y acceso al cannabis medicinal y terapéutico, y otra ley que declara de interés público su investigación científica. Ahora falta que se reglamenten y doten de recursos económicos.

“Tuvimos que hacer estas dos leyes porque teníamos un Poder Ejecutivo que era reticente al cannabis medicinal. Incluso al expresidente [Tabaré Vázquez] le costó tres años reconocer investigaciones e incluso la propia declaración de la OMS que busca una discusión más racional. Mi experiencia es que si las leyes no tienen liderazgo y no son gestionadas profesionalmente, poco sirven“, señala Robaina, quien participó de la redacción legislativa.

El texto establece el acceso a productos vegetales fitoterápicos y a formulaciones magistrales elaboradas por químicos farmacéuticos habilitados, ambos bajo prescripción médica. También crea el Programa Nacional de Acceso al Cannabis Medicinal y Terapéutico, que dependerá del Ministerio de Salud Pública y se encargará del control y aprobación de estos productos. Esta institución permitirá avalar estándares de calidad que no responden a industria farmacéutica, sino a elaboraciones más artesanales.

Para la presidenta de la SUEN, “lo importante es que el extracto tenga la composición, por eso se ideó la figura de las fórmulas magistrales, porque sino para aprobar un producto tienes que hacer investigación, y eso lleva mucho tiempo y dinero. Además, si se integra al PIAS [catálogo de prestaciones del Plan Integral de Atención en Salud] se va a poder recetar y que esté accesible en las farmacias de los centros de salud. Pero deberíamos tener acceso a toda la oferta, tanto de CBD como de THC”.

Tras la salida del Frente Amplio del Gobierno uruguayo, el futuro se presenta incierto, no solo para el uso medicinal, sino para toda la política que colocó al país sudamericano en la vitrina mundial

Las nuevas normativas permiten que Uruguay se empiece a pensar como productor de cannabis medicinal, en un momento en el que más países regularon su uso (Colombia, Perú, Brasil), lo que abre un mercado en la región. Un negocio con el que sueña Marco Algorta, presidente de la Cámara de Empresas de Cannabis Medicinal, quien considera que el país tiene una ventaja comparativa al contar con una legislación de vanguardia.

“Nosotros no podemos competir con el know how de Suiza o Israel, ellos tiene mucho más dinero y técnicos especializados en I+D. Los nichos de mercados que tienen Uruguay son los productos de origen vegetal, de uso fitoterápico o alimentos a partir del cannabinoides”, señala Algorta.

El 1 de marzo de 2020 el Frente Amplio dejó el gobierno en Uruguay. Ahora es la coalición conservadora, liderada por el presidente Luis Lacalle Pou del Partido Nacional, la que deberá reglamentar las nuevas leyes. El 3 de marzo, la junta directiva del Instituto de Regulación y Control del Cannabis resolvió permanecer en sus cargos por un plazo de 15 días debido a que el nuevo gobierno no había designado autoridades. En campaña electoral Lacalle Pou señaló que no derogaría la ley, pero que tiene críticas respecto a su implementación. El futuro por tanto se presenta incierto, no solo para el uso medicinal, sino para toda la política que colocó al país sudamericano en la vitrina mundial.