Coronavirus
Ferrán Martínez (epidemiólogo): “Sabemos que el mayor riesgo para la difusión corresponde a la menor gravedad clínica”

Ferrán Martínez Navarro (Serra, Valencia, 1941) ha sido director general de Salud en la Generalitat Valenciana y director fundador del Centro Nacional de Epidemiología y director de la Escuela Nacional de Sanidad (ISCIII) entre otros cargos. Actualmente está jubilado.

Consciente de la dificultad para abordar una pandemia de las características del coronavirus, Martínez evita usar la brocha gorda para valorar la respuesta de la clase política ante el covid-19. Incide en que el estudio del virus se está produciendo durante la fase de expansión y sugiere que las medidas de control sobre los casos detectados deben incrementarse para conseguir controlar la expansión del virus de cara a una segunda onda que, hoy por hoy, nadie descarta que se produzca.

¿Qué posibilidades hay de que se produzca el temido rebrote?
Se ha producido un salto de especie, es decir un virus (Cov-SARS 2) adaptado a una especie animal ha saltado a la especie humana, en unas condiciones concretas. El problema es que es la primera vez que este virus se pone en contacto con las personas y, por tanto, estamos indefensos ante esta nueva infección, al no tener protección inmunitaria previa ni individual ni colectiva. La probabilidad de que se produzca una nueva onda epidémica está en función a dos factores. El primero a la capacidad de adaptación del virus a la nueva especie invadida, la especie humana. El segundo, a la posibilidad de que se establezca una barrera, la inmunidad de grupo, que reduzca la capacidad de contagio en la población.

Y si eso no pasa...
Si la adaptación del virus es exitosa y la inmunidad poblacional es baja, la probabilidad de que el Cov-SARS-2 esté presente en la población, manifestándose con un comportamiento epidémico, es elevada, hasta que la inmunidad de la población sea superior al 60-70%, en cuyo caso su incidencia disminuirá progresivamente en años sucesivos. Las oscilaciones en la población de la inmunidad de grupo, tanto por la existencia de personas susceptibles (recién nacidos, inmigrantes, etc) como por la duración de la inmunidad en los individuos que fueron infectados, generaría una dinámica epidémica en la que se alternarían ondas epidémicas multianuales con periodos interepidémicos de mayor o menor duración.

En este caso, la ausencia de experiencia previa entre el Cov-SARS-2 y la población humana ha determinado que la contagiosidad sea alta y explica la velocidad de crecimiento de la onda epidémica. El inicio de la curva indica una difusión del virus y la rápida transmisión de la infección. Por tanto, en principio diríamos que la posibilidad de que se produzca, o no, otra situación parecida a ésta, estaría en función de si se ha generado inmunidad de grupo suficiente para reducir el número de infecciones nuevas.

El estudio publicado este miércoles indica que esa inmunidad aún está lejos.
La información que aporta la Encuesta de seroprevalencia realizada por el Ministerio de Sanidad, el Instituto de Salud Carlos III y el Instituto nacional de Estadística, indica que la inmunidad poblacional es baja ─solo el 5%─ si bien hay una importante variabilidad territorial, correspondiendo los valores más elevados al centro peninsular (11%) y los más bajos al litoral marítimo (2-3%). Pero hay que recordar que la Encuesta consta de cuatro rondas y esta es la primera. Cuando concluya tendremos un mejor conocimiento de la inmunidad de la población.

¿Qué más información aporta?
Los primeros resultados son coherentes con la información aportada por los sistemas de vigilancia epidemiológica de la covid-19. Es decir, indican que la epidemia tiene tres territorios importantes: a) Cataluña y más concretamente el área metropolitana de Barcelona; b) Madrid, su área metropolitana y su influencia sobre las provincias vecinas de Castilla La Mancha y Castilla y León; c) el tercer territorio, si bien en este momento con baja incidencia ha sido el País Vasco, La Rioja y Navarra. El bajo nivel de seroconversión en la población, similar por otra parte al observado en otros países europeos como Francia, nos lleva a pensar en que la presencia del Cov-SARS-2 será habitual durante los próximos años, como se ha explicado anteriormente.

Pueden darse otros escenarios, ya que pudiese ocurrir que se dispusiera de una vacuna eficaz o que el virus perdiera capacidad de adaptación a la especie humana, lo que cambiaría esta previsión. Respecto al primer supuesto la comunidad científica y la industria farmacéutica tienen como objetivo prioritario la obtención de una vacuna, lo que nos permitiría obtener de forma rápida la inmunidad de grupo. En cuanto al segundo supuesto, las variaciones del virus en el proceso de adaptación a la especie humana podría disminuir su virulencia en las sucesivas ondas epidémicas. O, como suele ocurrir en muchas zoonosis, que realizan el salto de especie, que la capacidad de adaptación se pierda en varias generaciones de casos.

El hecho de que nosotros tengamos más casos, en este momento, que el resto de países en Europa, indica que determinados servicios podían haber respondido de otra manera

Se ha recordado que durante la pandemia de 1918, el virus aumentó su letalidad, o por lo menos, aumentó la incidencia de casos en la segunda onda.
En aquel momento la situación era diferente. En primer lugar hay que tener en cuenta que fue al final de la Primera Guerra Mundial, que hubo grandes desplazamientos de población lo que favoreció la difusión de la gripe y además había un estado de malnutrición generalizada. En segundo lugar, no se conocía la etiología de la gripe, centrándose las discusiones en una posible bacteria. La comunidad científica tenía una explicación microbiológica acerca de la producción de la enfermedad pero no consideraba la etiología vírica de la gripe, ni disponía de estrategias específicas de intervención.

En el presente, el conocimiento etiológico y la forma de transmisión han sido conocidos de forma temprana. De lo que no se ha dispuesto, como ocurrió con la pandemia de gripe de 1918, ha sido de una estrategia específica, es decir, no tenemos mecanismos de control ─ni quimioprofilaxis ni vacunas─ solo las medidas más inmediatas: el confinamiento y las medidas de higiene personal y en ambientes reducidos.

¿Qué otras enseñanzas puede aportarnos la historia?
En anteriores situaciones históricas de emergencia de enfermedades ─viruela, sarampión, etc.─ se ha producido una progresiva adaptación del virus a la especie humana con una disminución de la virulencia y un desplazamiento de la incidencia a las edades más tempranas. Al virus no le interesa matar al huésped porque en su supervivencia está la suya. Por lo tanto, se va produciendo un fenómeno de adaptación entre ambas poblaciones a lo largo del tiempo.

En el caso de la pandemia de la Covid-19, los casos asintomáticos o leves son los que representan el mayor riesgo en la difusión comunitaria

¿Desde el punto de vista de la salud pública qué ha fallado para que nos haya azotado de tal manera?
Nos encontrábamos ante una situación en la que las experiencias previas ─Sars en el año 2003, Mers en el año 2012─ nos había dado una imagen de limitación en la difusión. Esta imagen no se ha correspondido con lo que ha pasado en este momento.

En primer lugar, ante la confirmación de que el brote aparecido en un mercado de alimentos en Hubei, estaba producido por un coronavirus nuevo, el Cov-SARS-2, era necesario identificar el conjunto de signos y síntomas que lo definen, dando visibilidad a la nueva enfermedad, la covid-19, y a sus características epidemiológicas, y virológicas: contagiosidad y virulencia.

En segundo lugar, se evidencia que los recursos de los que nosotros disponemos desde el punto de vista científico no están completamente desarrollados para poder controlar la epidemia de forma eficiente. Es decir, había que elaborar rápidamente pruebas diagnósticas específicas, con altos niveles de confirmación etiológica, reduciendo al mínimo los falsos positivos o falsos negativos. Por tanto, había que tener unas pruebas que nos den seguridad acerca de los resultados obtenidos. 

En tercer lugar, lo que se ha producido ha sido una expansión más rápida de lo que se esperaba de la pandemia. En principio apareció en enero-febrero localizada en China y, dentro de China, en una provincia, Hubei. Lo cual nos hacía pensar, como en experiencias anteriores, que el territorio epidémico estaba limitado. Cuando apareció, a finales de febrero y principios de marzo, Europa ─Italia, Francia, Alemania, Suiza, Bélgica, España, etc., y dentro de estos países en las zonas de mayor densidad demográfica─ se convierte en el territorio epidémico con mayor número de casos, y en el que la velocidad de difusión de la epidemia es alta, posteriormente se observó lo mismo en EE UU.

En resumen, se ha producido una respuesta asimétrica ante la pandemia, determinada en primer lugar por la rapidez de su difusión; en segundo lugar, por el progresivo, y a veces contradictorio, conocimiento de la enfermedad como un hecho epidemiológico, clínico y terapéutico; y, por último, en la aplicación de la medidas preventivas y asistenciales, por parte de los niveles de decisión política, para reducir los efectos de la enfermedad y su difusión, ante el alto nivel de incertidumbre al tratarse de una nueva enfermedad emergente.

Una vez en ese escenario, ¿qué se puede hacer?
A pesar de esta situación previa, se han elaborado progresivamente respuestas para reducir el impacto de la pandemia, algunas en el marco del conocimiento científico, tales como la construcción de: a) la línea de la enfermedad: periodo de latencia, incubación (dos a 14 días), enfermedad y resolución (curación o defunción); y b) la línea de la infección: periodos de latencia e infeccioso (días antes del inicio de síntomas), de manera que permita aplicar estrategias para su control.

Otras, en el marco de la gestión preventiva, concretamente la disponibilidad de pruebas diagnósticas que nos permite identificar a la población infectada ─en sus diferentes grados de la enfermedad─ y a la inmunizada, lo que posibilitaría la trazabilidad de las cadenas de contagios y la aplicación de medidas de aislamiento sobre grupos de expuestos. Y, por último, más específicamente, la gestión de la asistencia médica, y de sus recursos, con la finalidad de reducir la gravedad de la enfermedad, especialmente en los grupos de alto riesgo.

¿Cómo se reduce?
Es necesario entender los factores que producen la difusión. Primero, cómo se relacionan las líneas de la enfermedad y de la infección y, en concreto, desde qué momento una persona contagiada es infecciosa. Esto puede ser antes de que finalice el periodo de incubación o coincidiendo con el inicio de los síntomas clínicos, y en este caso durante cuánto tiempo es infecciosa, aplicando como criterio de precaución la duración del periodo máximo de incubación, medido a partir del alta médica. Con ello tenemos los elementos no solo para la trazabilidad sino también para aplicación de medidas de control individual y sus contactos, o ante brotes localizados.

Segundo, necesitamos conocer el espectro de la enfermedad (asintomático, leve, medio, grave y defunción) y su relación con el riesgo de contagio. Sabemos que el mayor riesgo para la difusión corresponde a la menor gravedad clínica, ya que no limita, en ningún momento, la movilidad de la persona infectada. En el caso de la pandemia de la covid-19, los casos asintomáticos o leves (aproximadamente el 80% de los infectados, si bien la primera fase de la encuesta española de seroprevalencia da una información, con valor provisional, de un 30%, a verificar a posteriori) son los que representan el mayor riesgo en la difusión comunitaria, al ser poco o nada detectables.

De esta forma se va transmitiendo lentamente hasta que llega a centros nodales ─centros comerciales, residencias de ancianos, colegios, lugares de ocio, etc─ en los que se produce un agrupamiento de personas más o menos homogénea, lo que favorece la aparición de brotes epidémicos locales. Sabemos el papel fundamental en la expansión de la pandemia que han tenido las residencias de ancianos y los hospitales, medida en términos de incidencia, letalidad y de mortalidad.

Lo que se observa ahora en la difusión de la enfermedad a nivel mundial, es que en zonas cálidas la infección está creciendo

Con quién interactuamos.
Es el tercer elemento, la importancia de la relación social, cuantificada en términos de la media de contactos diarios que cada persona tiene en su marco de relaciones sociales, y que es diferente en función a la edad, a la situación laboral y a las diferentes formas de conducta. En este sentido, debemos conocer la media de contactos diarios de un caso fuente (el que es contagioso) y cuántos de esos contactos resultan infectados. Como se ha indicado, por esta razón, los centros nodales, y las instituciones cerrados, y semiabiertas, son los lugares de mayor riesgo para la generación de casos secundarios al ser alta la media de contactos diarios. Esto se calcula con la llamada probabilidad de reproducción básica, la R0, que la epidemiología ha adoptado desde la demografía, lo que nos permite el estudio de la dinámica epidémica.

A ello, debemos añadir la comunicación entre poblaciones, específicamente las áreas metropolitanas y su red de ciudades satélites, donde se establecen asimetrías relacionadas con su tamaño. En este caso, la difusión va desde los núcleos urbanos de mayor tamaño a los de menor población, donde podría agotarse la difusión. La elevada incidencia en las áreas metropolitanas de Madrid, y comunidades autónomas vecinas, y Barcelona, está producida por el sistema de ciudades generadas en ambos espacios. Es lo que determina, junto al umbral demográfico, la difusión geográfica de la epidemia, es decir espacios socialmente conformados y densamente poblados.

Todo este conocimiento hay que generarlo para poder establecer qué tipo de estrategias tenemos que utilizar para controlar la epidemia. Con la información aportada mundialmente por la comunidad científica, y a pesar de estudios contradictorios, disponemos de un capital de conocimiento que nos debe permitir aplicar medidas racionales para frenar su difusión.

En el caso del clima, de cara a los meses que entran, que van a ser más cálidos ¿a qué nos podemos agarrar? ¿Cuáles son las nociones que se tienen ahora mismo sobre esa posible influencia del clima en la expansión del virus?
Lo que hemos observado es que la aparición de casos en un país, por poner una unidad geográfica que podamos identificar más claramente, es desigual, ya que no todo el territorio queda afectado con la misma intensidad, observándose cómo de norte a sur el número de casos disminuye. Eso es lo que se observa en algunos países, como Italia, España, o China. Entonces, una primera hipótesis podría ser que efectivamente las diferencias de temperatura y de climatología podría estar influyendo en esa presentación desigual de la enfermedad en un territorio. A este efecto, un grupo de geógrafos, en Alicante ha identificado una posible relación entre clima e incidencia de la covid-19. Pero, un estudio canadiense ha publicado que esa relación no existe. Se mantiene la contradicción propia de la situación que estamos viviendo.

De hecho, lo que se observa ahora en la difusión de la enfermedad a nivel mundial, es que en zonas cálidas la infección está creciendo. Por ejemplo, en la región de la Organización mundial de la Salud, denominada Mediterráneo Oriental ─Irán, Arabia Saudí, Qatar, Pakistán, etc.─ se observa ahora un incremento. Esta cuestión evidentemente va a tener su importancia, fundamentalmente en los países cálidos y poco desarrollados, donde puede tener efectos verdaderamente más graves.

La disminución de las medidas de distanciamiento debe ser aplicadas de forma escalonada y siempre acompañada por el reforzamiento de la vigilancia epidemiológica

En España y Europa, ¿cuál es la situación?
En España, la distribución desigual de la incidencia, y lo que indica la primera fase del estudio de seroprevalencia, es que la incidencia en el litoral es menor. En Europa, lo más probable es la covid-19 tenga en el futuro, y bajo la hipótesis de la continuidad de la pandemia, un componente estacional, como tienen muchas enfermedades infecciosas, no solo por razones de temperatura, sino también por razones de comportamiento social. En este caso, la elevación se produciría probablemente de acuerdo a lo que ha ocurrido este año, hacia el próximo invierno y principios de primavera.

Entonces, es esperable que el distanciamiento social se mantenga en el medio plazo.
Tenemos dificultades para decir que no se mantenga porque evitar el contacto es evitar la transmisión, por eso las medidas de distanciamiento deben aplicarse, principalmente, en aquellos espacios en los que se produzca la concentración y posterior dispersión de personas, tal como hemos indicado. Algunos países que han aplicado políticas de desconfinamiento, suaves o parciales, están observando la aparición de brotes localizados, por ejemplo en Corea del Sur ha aparecido un brote que está relacionado con la asistencia a una discoteca, sin que haya supuesto un riesgo a nivel nacional al ser un brote controlado. En Suecia, el distanciamiento social descansa no en una regulación estatal rigurosa sino en la responsabilidad individual y colectiva. Si bien la incidencia de la covid-19 es más alta que en los países de su entorno, las autoridades sanitarias argumentan que el nivel de inmunidad de grupo será en el futuro inmediato más alta. 

En cualquier caso, la disminución de las medidas de distanciamiento debe ser aplicadas de forma escalonada y siempre acompañada por el reforzamiento de la vigilancia epidemiológica y la capacidad de intervención inmediata en el control del caso y, especialmente, en las agregaciones témporo-espaciales para evitar su difusión regional o nacional.

¿Cómo se ha reaccionado desde la sanidad pública? ¿qué tipo de conclusiones conviene sacar?
La rapidez con la que se ha producido la difusión de la infección, en el mes de marzo, causó la saturación del sistema asistencial y redujo la capacidad de respuesta de los servicios de salud pública y de la gestión de la sanidad. La saturación del sistema no solo fue por la presión asistencial y la limitación del aislamiento de los pacientes, también lo fue por problemas de suministro de material de prevención y seguridad del personal sanitario y de los enfermos, lo que explica la elevada incidencia de la covid-19 entre personal sanitario (22% de los casos declarados a SiViES), especialmente en las mujeres (el 30% vs 12% en los hombres). Otro colectivo perjudicado por la saturación del sistema asistencial es el de los ancianos frágiles, esto es las personas mayores de 70 años con patologías respiratoria, cardiovascular, diabetes, etc., y cuya tasa de letalidad ha sido del 20%.

Debemos valorar el impacto del posible retraso en la aplicación de medidas de intervención, retraso que por otra parte es similar al de otros países europeos

¿Cuál es la explicación técnica de esa elevada afección?
Los ancianos y ancianas son un grupo de alto riesgo, no solo por su elevada letalidad o por su comorbilidad, sino por la crisis de las residencias de ancianos, donde se daban las condiciones idóneas para la transmisión nosocomial [entre personas ingresadas] de la epidemia. Los brotes han sido muy frecuentes y tanto la morbilidad como la mortalidad elevadas. En España, el 86% de los pacientes que fallecen por la covid-19 o con síntoma compatibles tienen más de 70 años, lo que da una idea de su impacto en este grupo de población vulnerable y las condiciones óptimas para la difusión de infecciones transmitidas por el aire (no solo la covid-19), independiente de otros factores más específicos, como es la calidad de los servicios de atención en instituciones geriátricas.

Si bien estos datos deben ser constatados, una vez pase esta fase en la que domina la acción, midiendo el impacto que las infraestructuras sanitarias y sociales, y sus recursos, han tenido en la evolución de la pandemia, así como las políticas de privatización o semiprivatización de estos recursos. Igualmente, debemos valorar el impacto del posible retraso en la aplicación de medidas de intervención, retraso que por otra parte es similar al de otros países europeos, según Ignacio Sánchez-Cuenca. Estos son factores que están ahí presentes, y que podrían explicar, no solo en España sino en Europa, la variabilidad en las defunciones observadas. 

Por último, se deberá valorar la capacidad de los servicios de vigilancia epidemiológica para la detección de casos nuevos y de control de los contactos y de los brotes locales o comarcales, acciones que se consideran claves para la contención de la epidemia. En un primer momento, en la fase de crecimiento, los servicios de vigilancia podrían haberse visto saturados por la gran cantidad de casos notificados, pero en este momento, en el que nos encontramos, es fundamental la intervención de las unidades de vigilancia epidemiológica de las áreas de salud, en la localización de esos casos y en la coordinación, con la atención primaria y con los ayuntamientos, en el control de los casos nuevos, las agregaciones temporo-espaciales y los brotes locales o comarcales.

Por lo que entiendo, no se trataría tanto de hacer test masivos como de vigilar estos nuevos casos que nos pueden permitir saber mucho mejor, vigilar o controlar los entornos de las personas a las que apliquemos un test y dé positivo.
Mi opinión es que hagamos una búsqueda exhaustiva de casos alrededor de la persona infectada, que identifiquemos las cadenas de transmisión y controlemos los brotes epidémicos. Creo que esta actividad epidemiológica es clave para la contención de la epidemia.

Y que para eso no se escatimen las pruebas.
Evidentemente, si funciona la coordinación entre los epidemiólogos de las áreas y los centros de atención primaria, no solo se realizaran más pruebas a la población en riesgo sino que habrá un control más eficiente de la situación epidémica.

Las últimas dos preguntas, con mayor matiz político. ¿Cómo han influido los recortes económicos sobre la epidemiología?
Cualquier restricción que haya habido en el sistema sanitario tiene que haber influido en la evolución de la epidemia, lógicamente. Creo que los recortes tienen que haber influido. De hecho somos el país europeo con más casos, y eso no se explica solo por la densidad demográfica, o por el intercambio entre poblaciones. El hecho de que nosotros tengamos más casos, en este momento, que el resto de países en Europa, indica que determinados servicios podían haber respondido de otra manera.

¿Es en el momento en el que se da una crisis de estas características cuando se determina cuándo una gestión es apropiada y, así por decirlo a las bravas, salva más vidas, o esto forma parte de un proceso más largo?
Yo creo que un poco de todo. En primer lugar, la crisis ha superado nuestras expectativas ante ella. Ha sido muy rápida y ha sido también un fenómeno general, al menos tanto en Europa como en Estados Unidos.

En segundo lugar, no existen, como ante otras situaciones epidémicas, estrategias basadas en intervenciones como la vacunación o la quimioprofilaxis, o recursos terapéuticos específicos. En este caso, la estrategia de control se ha centrado en dos acciones: la identificación temprana de nuevos infectados mediante las pruebas diagnósticas (PCR); y, en el aislamiento de las personas, que debe completarse con la vigilancia de sus contactos. Estas medidas deben aplicarse lo más rápido posible, con el fin de reducir los tiempos entre la exposición a un caso fuente y el inicio del periodo de síntomas. Hay que pensar que no es un problema que ha ocurrido en un territorio epidémico localizado sino que ha afectado simultáneamente a un grupo de países europeos con fronteras comunes.

¿Qué influencia tiene eso?
La simultaneidad del inicio de la pandemia en Europa supuso una dificultad para conseguir material y equipamiento para la protección individual tanto de los trabajadores sanitarios como del resto de personas en riesgo. La demanda se incrementó simultáneamente en varios países de la Unión Europea, con poblaciones de más de treinta millones de personas, lo que produjo una saturación en la disponibilidad de pruebas diagnósticas y materiales para la protección, agravada por la competencia entre países para disponer de ellos.

En resumen, la rapidez en la difusión de la pandemia ha sido mayor que la capacidad de respuesta de los estados. En Europa, tanto el Centro de Control de Enfermedades Europeo como otros organismos de la Unión Europea, así como las administraciones nacionales, han ido aplicando las medidas con un cierto retraso respecto a la situación epidémica, por otra parte lógico por la situación de incertidumbre generada por la covid-19, así como por el impacto global de las medidas aplicadas. Todo eso ha ocurrido en un plazo de dos meses, con la incertidumbre del conocimiento científico y terapéutico.